Asthma 22.7.17

Asthma bronchiale ist definiert als chronisch-entzündliche (teil-) reversible Bronchialobstruktion über 6 Wochen pro Jahr mit > 3 Episoden in 6 Monaten.

Das Bronchialepithel wird zerstört, die Basalmembran ist verdickt, darunter sammeln sich inflammatorische Zellen; eosinophile Granulozyten spielen die Schlüsselrolle. Die FeNO-Stickstoff-Oxyd-Messung beweist, ob eine eosinophile, allergische Bronchialentzündung vorliegt oder nicht. Mit ihr kann zuverlässig die Wirksamkeit der antientzündlichen antiallergischen Therapie überprüft werden. Umweltantigene, toxisch irritative Noxen aber auch Östradiol bei adipös-frühpubertierenden Mädchen sensibilisieren immunologisch-geprägte geklonte T-zellen.

Ursache des Asthmas sind plastische Genmutationen, angeborene oder erworbene Gendefekte (5q, 11p...) durch radioaktive Strahlung, Chemikalien (300 neue /Jahr), die zu einem überschiessenden "hyperreagiblen" Bronchialsystem führen.

Auslöser sind Rauch(en), Smog (SO2, NO2, Chlorverbindungen, Ozon, Isozyanate...), Stäube, Klima (Kälte), virale (RSV, Adeno, CMV, Metapneumovirus, Parainfluenza 1-5, Influenza) und bakterielle (Mykoplasmen, Chlamydien, Parapertussis, Pertussis, Pneumococcen) Infekte. Die Zahl der Asthmatiker steigt um 5% pro Jahr (Lancet ´97), jährlich sterben 6000 Menschen in Deutschland.

Foto: Bronciale Übererregbarkeit

Therapieplan - Stufenschema für Asthma bronchiale,
hyperreagibles Bronchialsystem, obstruktive Bronchitis:

Vor aller Therapie:

  • bitte nicht rauchen, ggf. lüften,
  • Atemreizgase und bekannte Allergene und Tierhaarkontakt meiden,
  • Schlafraum sanieren,
  • Silberfaser-Kopfkissen-bettdecken-bezüge und Laken benutzen, Silbereiweiß-acetyltannat 0,2-2%  3x2 Tr. in Nase pipettieren.
  • Trinkmenge steigern ( 1,2 Lter pro 10 Kg. max. 3 Liter),
  • Schleim effektiv lösen: NAC 100 mg/5kg/Tag p.o. in >3 Dosen.   Einatmen von 5% Salzwasserdampf, Microvernebler-Inhalation mit 37°C warmem 5%-Salz-Mineralwasser (1 Teelöffel Salz auf 100 ml Mineralwasser); tief durch das Mundstück (bei Kleinkindern einen abgeschnittenen Sauger über das Rohr ziehen) einatmen, 10 sec. Luft anhalten, durch geschlossene Lippen ausatmen (Lippenbremse). Der zerlegte Vernebler-Zerstäuber sollte nach jeder Inhalation mit 70° C Wasser gereinigt werden. Abends nach der Inhalation sollte ein Durchlauf mit 1ml 10% Wasserstoff-peroxid-lösung alle Aerosolwege desinfizieren. Danach unbedingt den Zerstäuber auseinandergeschraubt in einem sauberen Küchenhandtuch über Nacht trocknen.  Erst vor der nächsten Inhalation bitte wieder zusammensetzen.

Bei Atemfrequenz im Schlaf über 40 pro Minute, ständigen nächtlichen Hustenstößen, Luftnot bei Belastung bitte sofort Arzt konsultieren. Peak Flow und FEV 1-Sekundenkapazität kontrollieren. Bei Allergen-ausgelöstem Asthma an

Antiallergika: AeriusR1 Tbl / 20kg, oder Saft, Loratidin, XusalR(Cetirizin) denken.

Silber-Nasentropfen (Rhinoguttae infantibusR) und Silberfaserbezüge und -Laken töten Bakterien und Mikroben wie Milben, sie zerstören das Milbenkot-Allergen !

XolairR ist spätestens bei Nichtansprechen der Cortisoninhalation, IgE-vermitteltem ganzjährigen schwerem allergischen Asthma Stufe 3-5 mit FEV1< 80 trotz Therapie  ab 6. Geburtstag zugelassen, jedoch für jede schwere IgE-Sofortreaktion sinnvoll.

Immuntherapie: Hyposensibilisieren mit Depigoid-Allergoiden.  Ziel ist die einmalige " Impfung" mit Subunit-Allergenpeptid-reverse-DNA-partikeln.


Asthma - Stufenplan - Dauertherapie

  1. SingulairR Montelukast (Cys-LT1-Leukotrienrezeptorblocker) 4mg (ab 2 J.),   5 mg (ab 6 J.)  10 mg (ab 15 J): => je 1x1 Tbl. pro Woche reicht meist.
  2. a) Formoterol (Foradil-pR) 9,8µg -Pulverinhalation: 2x1 Kps. ab 18 kg, Kinder bis 18kg: Foradil DÄ+aerospacer/ Babies: Babyhaler, Pariboy mit auf Mundrohr aufgezogenem vorn abgeschnittenen Sauger zur Inhalation mit 5% Salz-Mineralwasser+Salbutamol:6x1Tr./6kgTag;---                                       b) bei COPD: Indacaterolmaleat (OnbrezR) 1 Kps./Tag inhalieren

-- Nach 20 Min.Pause: Cortison nur, wenn trotz Singulair und Formoterol Peak Flow < 80% 3.    Budesonid-Kapsel-inhalation 19 und ggf.7 Uhr, oder FlutideR

(Fluticason)-Inhalat,-DÄ: 1(-2) HUB à 25-125 µg / Tag,  ab 40kg: 250 µg  oder

Beclomethason-, AlvescoR, Mometason (AsmanexR) je 1x1 HUB, - nur bei peak Flow < 80L/min. 

4.      InfectoKrupp InhalR (Epinephrin)-Inhalation nach ärztlicher Anleitung.

{ Akute systemische Therapie:}

5.    SalbubronchR (6x1 Tr./kg/Tag in 3 Dosen oder Terbutalin 2x1,25mg/20kg          BerotecR (Fenoterol): 3x1 Tbl.à 2,5 mg ab 20 kg , 3x ½ ab 10 kg .

veraltet: (Theophyllin retard (3x/Tag): 1.Tag je 5mg/kg, 2.Tag je 8mg/kg              3.Tag: je 10mg/kg(-15mg/kg) nur bei Versagen von 1.-6.!)

6.     Prednisolon oral / rectal im Notfall initial : 0,25-2mg/kg/Tag.                              Infecto-Dexa-Krupp-Saft, CelestamineR Sirup, RectodeltR Supp.,                              KlismacortR-Supp.

 

Asthma bronchiale – Dokumentationsbogen:
Pat.Name: geb.: ......cm, ......kg . Therapie-Stufen: 1,2,3,4 // 5,6
Tag 8.00-peak-flow-20.00h FEV-1, Eos.i.Sputum Husten/Tag/Nacht Belastungs-obstruktion (Treppe)


Zum Dokumentationsbogen bitte hier klicken

Ziel jeder Therapie des Asthma bronchiale:

  • keine Asthmaanfälle,
  • gute Belastbarkeit-,
  • Normale Lungenfunktion (FEV1, peakflow), normale FeNO-werte
  • Senkung der bronchialen Hyperreaktivität bis zur kompletten Remission!
  • Das Hauptproblem im Kindesalter ist die Entzündungshemmung. Sie kann mit der Stickoxid-Messung kontrolliert werden. Anti-inflammatorische wirken.
  • 1. nichtimmunsuppressiv: Singulair*
  • 2. immunsuppressiv: inhalative Cortison-Therapeutika wie Fluticason, Momethason AsmanexR und Ciclosonid (AlvescoR).
  • Immunmodulatoren

1. DNCG – inhalation als anti-inflammatorische Monotherapie ist nach Tasche in Lancet 1997 wirkungslos. Die Compliance ist mangelhaft (32%).

2. Cortison-Inhalate wie Beclomethason und Budesonid haben in Dosen über 400 µg / Tag über 20 Wochen gravierende Nebenwirkungen: Wachstumshemmung, Osteoporose, Hypothyreose, Glaukom, Störungen der Hypothalamo-hypophysären adrenalen Achse (Doull ´97). Wegen geringer Rezeptoraffinität müssen hohe Plasmaspiegel bei therapeutischen Dosen toleriert werden. Serum-Fluticason-metabolite sind unwirksam, werden in der Leber inaktiviert. Gewebespiegel sind über 12 Std. hoch. Fluticason (2 x 100 µg/d.) ist doppelt so wirksam wie Beclomethason (2 x 400 µg). 1 Std. nach Formoterol wirkt Cortison in den feinen Bronchiolen !

3. Retardierte Theophylline haben erhebliche Nebenwirkungen, wenig Wirkung langfristig, sind bei Versagen aller Mittel und im akuten Notfall selten im Einsatz.

4. ß-2-Sympathomimetika hemmen nur unwesentlich die bronchiale Entzündung. Die bronchodilatatorische, zilienkinetische Wirkung von Salmeterol nimmt schon nach 2 Wochen ab. Formeterol (ForadilR) wirkt akuter u. länger als Salmeterol. Salmeterol blockiert Adenylcyclase, ist lipophil, die Wirkung setzt erst nach 4-6 Stunden ein. Daher ist die Compliance schlecht. Die Wirkung läßt ab der 3. Woche nach. Formoterol (6 / 12 / 24 µg je 2x / d) wirkt innerhalb 30 Minuten und über 3 Monate bei täglicher Inhalation. Eine zusätzliche antiinflammatorische Therapie mit SingulairR ist besonders bei Kindern meist erfolgreich !

5. TAS2Rs-Rezeptoren für Bittergeschmack auf Zunge, glatten BronchialMuskelzellen für Toxinerkennung in Atemluft u. Nahrung führen unter Agonisten wie Saccharin, Chloroquin, Denatonium, bitterste Substanz, 150 µg Chinin besser als 3 µg Albuterol zu intracellulärer Ca++-ausschüttung aus Sarkoplasmat.Retikulum, zu Bronchospasmolyse 3xi.Vgl.zu Salbutamol, zusätzlich zu ß2-mimetica wegen verschieden. Wirkmechanismus.

6. Die Deutsche Atemwegsliga hat die Therapieleitlinien des Asthma bronchiale erneut 2011 nachgebessert: Asthmakontrollen sollen nun die Auswahl der Arzneimittel steuern. So nähern sich Leitlinien langsam den wissenschaftlichen Grundlagen ! Seit 2011 wird unterschieden: -unkontrolliertes Asthma bronchiale mit 10 Dyspnoeanfällen/Tagu.1x/Woche     -teilkontrolliertes Asthma bronchiale mit FEV 1 < 80% mehrfach im Jahr   -Kontrolliertes Asthma bronchiale jederzeit FEV 1 > 95%, keine Klinik. Schlüsselrolle der Therapiestufen ist die NO-messung und Lungenfunktion/pF.

7. Singulair* (Montelukast) ist Basisantiasthmatikum! Montelukast ist ein spezifischer Cys-LT-1-rezeptorantagonist mit nachgewiesener additiver Effektivität über die Wirkung von Cortison hinaus. Cortison hemmt nicht Leukotriene, Montelukast spart Cortison. Montelukast wird unabhängig von der Nahrungsaufnahme (72% vor MZ, 63% während der Mahlzeit) resorbiert. Der Plasmaspiegel ist linear dosisabhängig. Eine Dosisanpassung ist bei Niereninsuffizienz nicht notwendig (nur 0,04% des Antileukotriens MK-476 werden von der Niere ausgeschieden, Transaminasen sind unverändert. Die Therapie mit Montelukast führt nicht zu Interaktionen mit Steroiden, Theophyllin, ß-2-mimetika oder Makroliden usw., es sind keine Interaktionen mit anderen Medikamenten bisher nachweisbar. Die lange Wirkzeit über 24 Stunden machte eine 1x Dosis pro Woche möglich, die breite Toleranz ermöglicht einfache Dosierungen: 
1 Kautablette à 4mg für Kleinkinder zwischen 2-5 Jahren (4-19 kg) ,
5 mg für Kinder von 6 bis 14 Jahren (20-40 kg),
1 Tbl. à 10 mg/die für Jugendliche ab 15 Jahre und Erwachsene (>40 kg). 
Singulair* ist sicher wie Placebo!. Wegen der additiven Wirkung kann Cortison langsam reduziert werden. Montelukast reduziert über 4 Wochen die Eosinophilie des peribronchial-alveolären Interstitiums auf Normaldichte. Montelukast ist das einzige kausale Mittel gegen Anstrengungsasthma, unter dem Kinder zu 100% leiden.  Montelukast hat einen Soforteffekt nach der 1. Dosis, dies steigert ebenfalls die Compliance . Umfangreiche Studien haben bewiesen, daß der Verbrauch von Cortison und ß-2-mimetika significant unter Montelukast abnahm.
Bei Montelukast gibt es keine Toleranzentwicklung, kein Rebound-phänomen.
Montelukast wirkt anti-inflammatorisch und auch am Bronchialmuskel anti-obstruktiv.
Montelukast sollte bis zur Remission des Asthma bronchiale gegeben werden, dh: bis keine Eosinophilen im Sputum, FeNO unter 5 ppb, FEV-1 und Peak-flow im individuellen Normbereich, keine Streß-induzierten Schübe nachweisbar sind. Asthmatische Kinder und Jugendliche sollen ein normales Leben führen können !

Fluticason wird in 4-6 Stunden zu unwirksamen Metaboliten verstoffwechselt, ist neben Ciclosonid und Momethason effektivstes inhalatives Cortison, hat  hohe und lange Gewebespiegel, in therapeutischen Dosen keine nachweisbaren Schäden.

Formoterol (12µg) hat den schnellsten Wirkeintritt (2 Min.) aller inhalativen Langzeit (14 Std.)-ß2-sympathomimetika.
Die Wirkung von Formeterol läßt wesentlich später als die des Salmeterol nach. Salbutamol wirkt 4 Std., ist nachts unzureichend, hat durch die steile Plasmaspiegelkurve eine schlechte Pharmakodynamik, Tachycardie häufig als Nebenwirkung. 

DNCG 1967 als Mastzellstabilisator zur Inhalation(4x1mg) zugelassen, wirkt in tierexperimentell 100-fach höheren Dosen, senkt dann Bronchialschleimhaut-Infiltration von Mastzellen, Eosinophilen, CD4-Lymphozyten um 60%  reduziert die Synthese von Adhaesionsmolekülen ICAU-1,VCAU-1, ELAM-1 . In der Therapie des Asthma bronchiale spielt DNCG wegen Unwirksamkeit in humanen Dosen heute (2011) keine Rolle mehr.

Ausblick: Jonathan Nice und James Metzger entwickelten ein kurzes Gen-Fragment was inhaliert werden kann und gegen allergisches Asthma bronchiale hochwirksam ist. Daneben gibt es anti-PAFF, Anti-Leukotriene wie: Montelukast (Singulair*), Zafirlukast (Accolate*) und Pranlukast(Onon*) sowie Anti-allergene. Geräte wie den Atemtec silencio* (Keramikblock mit 360°C heißem Platinfaden reinigt die Raumluft per Konvektion in Dauerbetrieb mit 60W von Milben, Pollen, Haarepithelien.) (Milben fressen Staubläuse und Schimmelpilze, Silberfische fressen Milben), Staubsaugerfilter verhindern das Verwirbeln von Milbenkot. Laken sollen vor dem Schlafen am Fenster abgeschüttelt, Allergikerbett angeschafft werden. Acarosan Milbengift nach Acarex-Milben-nachweis tötet Milben, flüssiger NO2 und Nipain-Antimykotikum helfen. Hochgebirge ab 1200 m, Oceaninseln wie Canarische Inseln sind milbenfrei. Silber-Nasentropfenund Silberfaserbezüge sowie Laken töten Milben wie alle Mikroben, denaturieren Allergene wie Milbenkot. Dies ist die Lösung.


Moderne Asthmatherapie
Grundlagen des Asthma bronchiale

(1) Asthma bronchiale hat sich zu einem globalen Gesundheitsproblem mit erheblichen gesundheitspolitischen und ökonomischen Folgen entwickelt. Fast 6 Millionen Bürger- 4,8 Millionen Erwachsene und 1 Million Kinder in Deutschland leiden heute an Asthma bronchiale. Die offizielle Bundesstatistik zählt 7000 Todesfälle pro Jahr, jede Stunde stirbt ein Mensch an den Folgen des Asthma´s. Die Volkswirtschaftlichen Kosten betragen 6 Milliarden DM und beinhalten 5 Millionen Arbeitsunfähigkeits-tage pro Jahr. Dies ist eine Herausforderung an die forschende Arzneimittelindustrie, an die Apotheker und an die behandelnden Ärzte. Entsprechend dem wissenschaftlichen Fortschritt ändern sich nun Einteilungen in Schweregrade des Asthmas sowie Therapieschemata. Bis heute streiten die Gelehrten über die Definition.

(2) Asthma bronchiale ist eine chronische Entzündung des Bronchialsystems, die zu bronchialer Überempfindlichkeit und zeitweiser oder dauernder Verengung der unteren Luftwege führt . Die Veranlagung zu bronchialer Überempfindlichkeit wird beim allergischen (extrinsic) Asthma in - bis zu 75% vererbt (5q,11p). Nicht allergisches (intrinsic) Asthma entwickelt sich bei über 40- jährigen nach Infekten durch autoimmunologische Entzündung und kann am Vorkommen der Gedächtnis-Thymuszellen erkannt werden . Beim Asthma wandern massenhaft Entzündungs-zellen (Eosinophile, Mastzellen, CD4-T-Lymphozyten, Makrophagen) in das Bronchialgewebe, Gefäßwände werden porös, Ödeme entstehen, die glatte Muskulatur verdickt, Entzündungs-vermittler wie Interleukine, y-Interferon, Histamin und IgE steuern die Asthmaentzündung.

(3) Was sind die Auslöser der atopisch-allergischen Bronchialentzündung? Schon Säuglinge reagieren allergisch z.B. auf Staubmilben! -Wenn Sie heute abend nach Hause kommen, können Sie sicher sein: Sie sind nicht allein!-. Auch auf Schimmelpilze,Tierhaare und Pollen entwickeln Kinder rasch Asthma bronchiale. Oft lösen Atemwegsinfekte mit Viren (RSV, Adeno-, Influenza, Parainfluenza, Mycoplasmen) oder Bakterien (Pneumococcen, Keuchhusten) Asthmaschübe aus. Kinder haben Angst vor Luftnot, „schreien sich ein“. Bei Hyperventilation und offener Mund-atmung wird der Schleim hyperosmolar-dick, das Bronchialsystem reagiert mit Vagusreiz und Belastungs-Asthma. Kälte, Nebel, Rauch, Stäube, Reizgase aber auch Nahrungsmittel (Nuß,Ei) können Asthmaschübe auslösen. Wenn viele Trigger zusammenkommen, ist die Asthmareaktion besonders stark.-

Es gibt fundamentale Unterschiede zwischen dem Asthma der Kinder und dem der Erwachsenen:

  • Kinder haben neben allergischem Asthma fast immer ein Anstrengungsasthma,
  • Erwachsene leiden in über 60 % an intrinsic Asthma.
  • Kinder haben kleine Atemwege, wenig Lungenvolumen und reagieren viel stärker mit Schleimhautschwellung. So entwickeln Kinder überraschend schnell lebensbedrohliche Luftnot, die Asthma-krisen klingen jedoch ebenso rasch unter gezielter Therapie ab.
  • 50% der schweren Frühasthmatiker leiden als Erwachsene noch unter Asthma. Die Lungenfunktionen verschlechtern sich schnell. Oft ist schon der narbige Umbau des Bronchialgewebes fortgeschritten. Daher greift die Therapie hier langsamer.

(4) Wie äußert sich der Asthmaanfal?
Typisch sind Luftnot-Hustenanfälle, die Kinder wie Erwachsene nachts aus dem Schlaf reißen. Das ist kein Wunder: Der Verlauf des Asthmas folgt einem Tag-Nacht-Rhythmus: Nachts sinken Cortisol-und Adrenalinspiegel, der Vagotonus steigt . Entzündungszellen werden aktiviert. Am Tage irritiert uns ein anstoßender Husten, eine giemend-fauchende Ausatmung besonders nach Belastung und die Kurzatmigkeit im Gespräch.


Die Asthma-schweregrade und den Therapie-Stufenplan bis 2010 sehen Sie auf der folgenden Darstellung:

Stufe 1 leicht Stufe 2 leicht Stufe 3 mittel Stufe 4 schwer
intermittierend persistierend persistierend persistierend
tags < 2x/Wo. < 1x / Tag jeden Tag ständig
nachts < 2x/Monat > 2x / Monat > 1x / Woche > 3x / Woche
FEV 1 > 80 % FEV 1 < 80 % FEV 1 60-80 % FEV 1 < 60 %

akut bei Bedarf inhalative raschwirksame ß2-Sympathomimetika (Fenoterol, Reproterol, Salbutamol) oder systemisch Terbutalin.

I. Montelukast (Singulair*) - Intervall-Monotherapie ist meist erfolgreich als Dauertherapie  {4mg(2-5J) / 5mg(6-14J) / 10 mg (ab 15J)} pro Woche !

II. akut-wirksames Sympathomimetikum Formeterol (Foradil*), was gleichzeitig langzeitwirksam ist nur bei Unverträglichkeit von Formeterol umsteigen auf Salmeterol, was nur mit Cortison verantwortbar ist

III. Inhalative Glucocorticoide Dauertherapie: Budesonid oder Momethason oder Fluticason (100-400, max. 800µg/d) + Singulair*

IV. systemische ß2-Mimetika: Terbutalin=Bricanyl*, Fenoterol=Berotec*, Tulobuterol=Brelomax*; Reproterol=Bronchospasmin* V. (nur bei Frühgeborenen  Ipatropiumbromid =Atrovent*) ; bei Therapie-Versagern: Retardiertes Theophyllin

VI. bei schwerem Anfall nur initial rectal oder oral systemisch: Corticoide zusätzlich moderne Antihistaminika-Antiphlogistica wie Aerius* oder Loratadin, Xusal*

Die Compliance spielt heute durch alle Altersgruppen eine entscheidende therapeutische Rolle.
Generell ist sie bei Asthmapatienten mit 58 % gut (bei Antibiotika 32%). Aber bei 4x täglicher Medikation nehmen Patienten die angesetzten Arzneimittel nur in 39 % , bei 3x zu 77% , bei 2x zu 81% und erst bei 1x täglicher Gabe in 87%.

Unter Asthmaschüben können Kinder nicht tief genug inhalieren, die Atem-muskulatur schmerzt unter Dauerbelastung.- Richtige tiefe Inhalation muß erlernt werden. Dazu soll nach dem Ausatmen das Mundstück des Inhalators zwischen die Zähne genommen, die Lippen anschließend geschlossen werden. Kinder pusten gerne das Pulver aus dem Inhalator. Im Gespräch soll die Angst vor der Cortison-6 Wo.dauer-inhalation genommen werden. Gerade solche Complianceprobleme beschäftigen uns zunehmend. Nicht förderlich für die Compliance der Patienten, ja sogar gefährlich ist der Berg der Asthmamittel, der sich bei den Patienten ansammelt. Deshalb ist für die Zukunft entscheidend, die Therapiesysteme zu vereinfachen.
-

Wenn wir uns vergegenwärtigen, daß schon vor 4500 Jahren Chinesen obstruktive Bronchitis mit Ephedrin aus Ephedrapflanzen behandelten, daß Hippokrates erstmals 400 vor Christus den Begriff Asthma prägte und Umwelteinflüsse dafür verantwortlich machte, daß später die Römer das familiär gehäufte Auftreten atopischer Erkrankungen bei Asthma festhielten, dann ist in diesem Jahrhundert endlich Bewegung in die Asthmatherapie gekommen. Gereinigtes Adrenalin wurde Anfang des 20.Jhd. zur Asthmatherapie dosiert eingesetzt, in den 50-ger Jahren kamen standardisierte Theophylline und systemische Corticoide dazu, in den 60-gern wurden ß2-lungenspezifische Adrenergica in die Inhalationstherapie eingeführt, ebenso das Mastzell-stabilisierende DNCG und Anticholinergica wie das inhalierbare Atrovent*.

Erst in den 70-ger Jahren konnten inhalierbare Cortisone gegen die Bronchialentzündung wirkungsvoll eingesetzt werden. Und 1990 wurden erstmals Erfolge mit einer völlig neuen Medikamentenklasse, den Antileukotrienen beschrieben.

Seit 1998 ist das Antileukotrien Singulair* zugelassen: Eine 4 (2-5 J.) und 5 mg(6-15 J.) Pfefferminz-Kautablette für Kinder ist einmal abends leicht zu einzunehmen.

Bei ungenügender Wirkung oder anfänglich schwerer Entzündung muß zusätzlich mit Cortison inhaliert werden. Kinder mit saisonalem Pollen-Asthma nehmen 1-2 Monate Singulair*, Patienten mit perennialem Staubmilben-Asthma und Anstrengungsasthma nehmen Singulär* jahrelang, zur Erhaltung sind oft -einmal pro Woche Dosen- erforderlich. Mit Singulair* konnte ich vielen Kindern aller Altersstufen mit allergischem Asthma und Anstrengungsasthma ermöglichen, regelmäßig an Kindergarten, Schulleben und völlig selbstverständlich am Leistungssport teilzunehmen.

Die Einführung der Leukotrienrezeptorantagonisten nun als Basis-therapeutikum im Stufenschema für die Asthmatherapie 2000 hat einen plausiblen Grund:

Als 1938 Kobraschlangengift die Bronchialmuskeln eines Versuchstieres verkrampfte, wurde erstmals eine Substanz („slow releasing substance of anaphylaxis“ SRS-A) beschrieben, die 40 Jahre später zur Entdeckung von biochemischen Trien-Strukturen in Leukozyten führte.

20 Jahre nach ihrer Entdeckung erobern nun Leukotrienantagonisten den Markt. Einige blockieren spezifische Cysteinyl-Leukotrien-rezeptoren und verhindern sehr effektiv die Entstehung der Entzündung . Cysteinyl–Leukotriene selbst haben alle Wirkungen am Bronchialsystem, die wir unter Asthma bronchiale zusammenfassen:

  1. Eine 1000-fach stärkere (glatt)muskuläre Bronchialkonstriktion als durch Histamin
  2. Die gesteigerte Bronchialschleimbildung (Mukussekretion) u.Eosinophilie in den Atemwegen
  3. Die Überempfindlichkeit des Bronchialsystems auf un-/spezifische Reize (Hyperreagibilität)
  4. Eine gesteigerte Endothelpermeabilität, die zum Bronchialschleimhautödem führt
  5. Die Störung des geordneten Flimmerhärchenschlages (Zilien-Dyskinesie)
  6. den Umbau des Bronchialgewebes mit Fibrosierung, Atelektasen, Bronchiektasien und Emphysem, so daß die Gasaustauschoberfläche eingeschränkt und die O2-diffusionsstrecken verlängert werden. Die Sauerstoffversorgung ist gefährdet ! – Wie entstehen Leukotriene? 5-Lipoxigenase-Inhibitoren wie Zileuton* , Cys-LT1-rezeptorblocker (Zafirlukast, Pranlukast, Montelukast) hemmen die Leukotrienwirkung . Montelukast hat sich wegen höchster Effizienz bei bisher fehlenden Nebenwirkungen auf dem internationalen Markt durchgesetzt.
  7. Auch bei der allergischen und ASS-induzierten polypösen Rhinosinusitis ist Montelukast (Singulair*) sehr effektiv und praktisch nebenwirkungsfrei.
  8. Das Ziel der Kinder- und Jugendärzte in der Versorgung Asthmakranker ist es, die Lebensqualität und Leistungsfähigkeit völlig zu erhalten und jeden Lungenumbau zu verhindern . Diesem Ziel sind wir dank der Entwicklung und Bereitstellung von Singulair* deutlich näher gekommen . Schon jetzt ist in den USA Montelukast in jeder Altersstufe, besonders bei Kindern , unverzichtbares Basis-Dauertherapeutikum des Asthma bronchiale. Je nach Schwere wird diese Basistherapie durch Fluticason und Formoterol -Dauerinhalation sowie durch moderne Antihistaminica ergänzt.

Singulair* stimuliert Th1-Lymphozyten durch Blockade der Th2-Lymphozyten. Kurzlebige Abbauprodukte werden im enterohepatischen Kreislauf per Galle überwiegend, wenig im Urin ausgeschieden. Eine Dosisreduktion bei Nieren- oder Leberfunktionsstörung ist nicht erforderlich. Singulair spart 47% inhalative Corticosteroide und 20% ß2-sympathomimetica ! 1000 µg Cortison-Langzeitinhalation hemmt das Wachstum der Kinder. Nicht selten werden 800µg Beclomethason gegeben.

Singulair* normalisiert Knochenmarkproliferation von segmentkernigen Granulozyten, indem Eosinophile gebremst werden, auch Th1-Thymuslymphozyten werden wegen Blockade der Th2-Lymphozyten vermehrt gebildet, beides dient der Infektabwehr. Impfungen von Kindern und Erwachsenen führen zur Th1-stimulation, Th2-zellproliferation wird unterdrückt. Impfungen gegen Pertussis, Pneumococcen, HBV schützen durch Infektprophylaxe auch Erwachsene vor (intrinsic-)Asthma.

Acetylsalicylat hemmt Prostaglandinsynthese, die Arachidonsäure steht vermehrt der IL4-Interleukinsynthese zur Verfügung.

Unter Asthmaschüben kann die Leukotrienkonzentration im Speichel, in der Bronchial-Alveolarlavage (BAL) und eine erhöhte LTD4-ausscheidung im Urin gemessen werden. Ein Abfall der BAL-Speichel-konzentration und der LTD4-Urinausscheidung zeigt die Wirkung der Cys-LT1-blocker.- Corticosteroide haben keinen Einfluß auf IL4-synthese, den Eicosanoidstoffwechsel der Arachidonsäure, ebenso ß2-Sympathomimetika nicht, die zudem nur geringfügig anti-inflammatorisch wirken. Nach Tasche in Lancet ´97 ist DNCG-Monotherapie unwirksam. Nach Jeff ´98 führt Inhalation von LTB4-hemmern zu Neutropenie

Montelukast =Singulair* ist antiinflammatorisch, Basistherapeutikum und im Intervall Monotherapeutikum

Fluticason mehr als Budesonid steigern die Dichte der Rezeptoren für ß-2-mimetika um 200%. Eine Cortison-Steigerung über 200 µg auf 800 µg/d ist nur marginal wirksam. ß-2-mimetica wie Formoterol wirken antiinflammatorisch, spasmolytisch und Zilien-motilitätssteigernd, bewirken einen shift der Glucocorticoidrezeptoren vom Cytoplasma in den Nucleolus, verbessern die Gentranscription. Bei Säuglingen und Kleinkindern sind zu 80 % RSV, bei über 5-jährigen Kindern Rhinoviren häufigste Auslöser von Asthma bronchiale. Die ideale Virus-Temperatur von 33-35°C besteht in den unteren Bronchien! Eosinophile und T-cellinvasion mit ICAM-1 (intercellular-adhesions-molecule) fördern die Adhäsion weiterer Viren. Nach Replikation in den Epithelzellen werden mononucleäre Zellen durch Virusmassen aktiviert, setzen IL-1/-8 TNF@ und Interferon delta frei. Die Entzündung nimmt zu.

Antivirale Substanzen sind: gelöstes ICAM-1, Capsid-bindende Substanzen, RV 3C-Protease-Inhibitoren, Aciclovir (VZV, HSV), Influenza-, RSV-, Rhinovirus-Impfstoffe.


Aktualisiert (Samstag, den 22. Juli 2017 um 16:41 Uhr)